涙嚢鼻腔吻合術（DCR）とはどんな手術か

涙嚢鼻腔吻合術（るいのうびくうふんごうじゅつ）は、英語のdacryocystorhinostomyの頭文字からDCRとも呼ばれます。

つまった鼻涙管そのものを開通させる手術ではありません。涙をためる涙嚢と、その隣にある鼻腔の間に、新しい通り道をつくるバイパス手術です。

鼻涙管が硬く閉じてしまった状態でも、涙は迂回路を通って鼻へ流れます。涙道疾患の中でも根本的な改善を目指す方法として、長く行われてきました。

涙嚢と鼻腔を直接つなぐ「新しい涙の通り道」

涙は目頭の涙点から入り、涙小管、涙嚢、鼻涙管という順で鼻の奥へ流れます。この経路の下流にあたる鼻涙管がつまると、行き場を失った涙が目にあふれます。涙嚢鼻腔吻合術では、涙嚢と鼻腔を隔てている骨に小さな窓をつくります。窓は目頭と鼻の間を隔てる薄い骨（涙骨など）や、その周囲の上顎骨の一部を削って作成します。大きさは涙嚢が十分に露出する範囲を目安とします。続いて涙嚢の粘膜と鼻粘膜を向かい合わせにつなぎ、涙が直接鼻腔へ落ちるルートを完成させます。開いた通り道が閉じないよう、細いシリコンチューブを一定期間留置します。涙点から鼻腔までの距離が短くなり、つまった鼻涙管は使わずに済みます。

涙管チューブ挿入術との違い

同じ涙道の手術でも、二つの方法は発想が異なります。涙管チューブ挿入術はつまりを通す治療、涙嚢鼻腔吻合術は迂回路をつくる治療です。下の表は、当院での判断基準と一般的な手術内容を整理したものです。

鼻内法と鼻外法はどう違う？

涙嚢鼻腔吻合術には、鼻の中から行う鼻内法と、目頭の皮膚を切開する鼻外法があります。骨に窓をつくって涙嚢と鼻腔をつなぐ目的は、どちらも変わりません。違いは、その窓へどこから到達するかという点にあります。傷跡の有無、腫れの出方、適応となる状態はそれぞれ異なります。ここからは二つの術式を個別に見ていきます。

鼻内法：皮膚を切らず鼻の中から行う

当院では多くの症例で鼻内法を用います。鼻内法は、鼻の穴から内視鏡を入れて手術を進める方法です。モニターで鼻腔の奥を拡大しながら、涙嚢の裏側にあたる骨を削ります。

顔の皮膚には一切メスを入れないため、目頭に傷跡が残りません。皮膚や皮下組織を切り開かない分、内出血や腫れも抑えられます。目頭を支える内眼角靱帯を切り離さずに済むため、目頭の形やまぶたの位置を保てる点も利点です。

涙嚢に膿がたまっている状態でも、炎症の強い部分を避けながら操作できます。術後は鼻の中に軽い出血やかさぶたが出ますが、外見からは手術を受けたと分かりにくい状態で過ごせます。内視鏡の視野が届く範囲であれば、多くの鼻涙管閉塞に対応できます。

鼻外法：目頭の皮膚を切開する従来法

鼻外法は、目頭のやや鼻寄りの皮膚を1.5cm前後切開して行う従来からの方法です。皮下を分け入って涙嚢に直接到達し、骨に窓をつくって粘膜同士を縫い合わせます。

鼻外法を検討するのは、涙嚢腫瘍が疑われる場合、外傷で骨の形が大きく変わった場合、内視鏡が届かない位置に閉塞がある場合です。涙嚢を直視下で扱えるため、こうした状況でも確実に操作を進められます。

一方で目頭に線状の傷跡が残り、腫れや内出血は鼻内法より強く出ます。傷は時間とともに目立ちにくくなりますが、完全に消えるわけではありません。上記の条件に当てはまるかどうかは、診察と検査の結果をふまえてお伝えします。

涙嚢鼻腔吻合術が適応になるケース

涙嚢鼻腔吻合術は、なみだ目のすべての方に必要な手術ではありません。次のような状態が重なるとき、DCRが選択肢に入ります。

• 涙管チューブを抜いた後に、またなみだ目が戻ってきた
• 涙嚢炎をくり返し、目頭が腫れて痛む
• 目頭を押すと膿のような目やにが出てくる
• 閉塞が高度で、涙道内視鏡でも通すことができなかった
• 顔面の骨折や過去の手術の影響で、涙道の形が変わっている
• 涙があふれて、読書や車の運転に支障が出ている

当てはまる項目があっても、まず涙道内視鏡で閉塞の位置と程度を確認します。結膜弛緩症や涙点の狭窄が主な原因なら、より小さな処置で改善する例もあります。涙嚢炎をくり返している場合は、抗菌薬で炎症を抑えてから手術時期を相談します。痛みや腫れが強いときは、周囲へ炎症が広がる前に早めに受診してください。手術の要否は検査結果をお見せしながら、一緒に決めていきます。

手術の流れ（日帰り全身麻酔）

当院の涙嚢鼻腔吻合術は、入院を伴わない日帰りの全身麻酔で行います。来院から帰宅までは、おおよそ半日ほどをみておいてください。初診での検査、手術当日の進み方、帰宅時の注意点まで順番に整理しました。麻酔から覚めたあとの過ごし方もお伝えしますので、当日の予定を立てる参考になさってください。全身麻酔が初めての方にも、事前に流れをご説明します。

①術前検査と涙道内視鏡による診断

最初の診察では、視力検査などの基本的な検査に加えて通水検査を行い、涙の通り道のどのあたりがつまっているかを確かめます。涙点から細い内視鏡を挿入して涙小管から鼻涙管までを直接観察する涙道内視鏡検査は、手術当日に行い、閉塞の部位と硬さを確認したうえで手術に進みます。

涙道内視鏡検査は、外来で行うと痛みを伴うことも少なくない検査です。当院では手術当日に麻酔をかけた状態で行うため、検査の痛みを心配していただく必要はありません。検査のためだけに痛い思いをする日を挟まずに済むのも、この流れの利点です。

全身麻酔に備え、すべての方に心電図検査を、50歳以上の方には血液検査も受けていただきます。内服中のお薬、とくに血液をさらさらにする薬は事前にお知らせください。検査結果とご都合をふまえ、手術日を決定します。初診から手術までは、通常2週間から1か月程度が目安になります。

②日帰り全身麻酔での手術

手術当日は、指定した時刻から絶飲食をしていただきます。点滴を確保し、全身麻酔で眠っていただいてから手術を始めます。眠っている間に終わるため、骨を削る音や振動を感じることはありません。鼻内視鏡でモニターに鼻腔を映し、涙嚢に面した骨に窓を作成します。涙嚢の粘膜を切開して鼻粘膜と合わせ、涙点から細いシリコンチューブを通します。片眼の手術時間はおよそ20〜40分で、両眼でも当日中に終わります。麻酔からは手術室で覚めていただき、そのまま回復室へ移動します。入院設備を使わずに済むため、その日のうちにご自宅へ戻れます。呼吸や循環の状態は、麻酔管理のもとで確認しながら進めます。喉の違和感や軽い鼻血が出ることはありますが、翌朝には落ち着く方が多くみられます。

③回復室で休んでから帰宅（付き添いが必要）

全身麻酔を受けた当日は、判断力やバランス感覚が普段どおりには戻りません。安全のため、成人のご家族か付き添いの方とご一緒に帰宅していただきます。お一人での帰宅、電車やバスのご利用は、転倒の危険があるためお断りしています。自転車や車の運転も当日は避けてください。回復室では30分ほど休み、水分がとれて歩ける状態を確認してからさらに30分ほど休み、問題がなければ帰宅となります。

涙道手術のダウンタイム｜術後の経過を時系列で

術後の経過には、おおよその目安があります。三つの段階に分けて考えると、仕事や家事の予定を立てやすくなります。最初の3日間は、鼻からの少量の出血や鼻づまりが続きます。腫れは鼻内法では軽く済み、外見の変化はほとんど目立ちません。1〜2週間で鼻の中の出血は落ち着き、デスクワークや通学は数日以内に再開できる方が大半です。1か月ほどで鼻粘膜の傷が治り、留置したチューブは2か月を目安に抜去します。運動、飲酒、鼻を強くかむ動作の再開時期は、経過を診ながら個別にお伝えします。回復の速さには、体質や閉塞の程度による差があります。

術後〜3日：鼻出血が出やすい時期

術後当日から3日間は、鼻の奥の創部から血がにじみやすい時期です。まずは無理をせずお過ごしください。

当日は自宅で安静に過ごし、入浴は避けてシャワーも控えます。血流が上がると出血を招くため、飲酒と激しい運動は中止してください。就寝時は枕を高くして、頭を心臓より上に保つと出血が落ち着きます。

鼻をすすったり強くかんだりせず、垂れてきた血液は軽く拭き取る程度にとどめます。額や鼻の付け根を保冷剤で冷やす方法も有効です。

経過の目安は、当日は安静、翌日は室内での軽い生活、3日目から短時間の外出、という流れになります。多くの方は3日ほどで出血が目立たなくなり、鼻の詰まった感じも和らぎます。ガーゼが短時間で真っ赤に染まる出血が続くときは、当院へご連絡ください。

術後1〜2週間：仕事・入浴・洗顔の再開目安

術後1週間は、体を強く使わない生活を続けていただきます。復帰の目安を時期ごとにまとめます。

デスクワークや通学は、術後2〜3日から再開できる方が多くみられます。人と会う仕事でも顔に傷がないため、見た目を気にせず戻れます。力仕事や長時間の外回りは、2週間ほど空けてから再開してください。

洗顔と洗髪は翌日から可能です。湯船につかると血流が増えるため、3日ほどはシャワーで済ませます。アイメイクは術後1週間を過ぎてから、コンタクトレンズは診察で目の状態を確認したうえで再開します。

処方した点眼薬は指示どおりに使用し、内服の抗菌薬は指示された日数分を飲みきってください。通院は術後2週間・2か月（チューブ抜去）・4か月の3回で、鼻内の状態を内視鏡で確認し、必要に応じて洗浄します。

術後2週間：鼻かみ・運動の解禁

骨に開けた新しい通り道は、粘膜で覆われて安定するまでに一定の期間がかかります。この時期の過ごし方が順調な回復を左右します。

強く鼻をかむと鼻腔内の圧が急に上がり、手術した目元や頬の組織に空気が入り込む（気腫を起こす）リスクがあります。そのため、術後2週間目の診察を受けるまでは、鼻水が出てもかまずに優しく拭き取るようにしてください。咳やくしゃみが出るときは、口を開けて圧を逃がすと負担がかかりません。

激しい運動やプール、温泉への入浴などは、術後2週間目の診察で鼻の中（粘膜や止血の状態）を内視鏡で確認してから解禁となります。軽いウォーキング程度は日常生活の範囲で構いませんが、ジョギングや筋力トレーニング、プールなどは診察で問題がないことを確かめてから再開していただきます。

なお、花粉症やアレルギーで鼻をかむ回数が増えそうな方には、事前に内服薬や点鼻薬で症状を抑える方法をご案内しますのでご安心ください。

成功率と再発のリスク

涙嚢鼻腔吻合術は、涙道手術のなかでも開通が長期に保たれやすい方法とされています。閉塞した部分を迂回する構造を新しく作るため、涙の流れが安定しやすくなります。術後に再閉塞しない割合は一般に約95%と報告されており、当院（千葉院）では98%の方が再閉塞なく経過しています（2023年1月〜2024年8月、52件）。ただし効果の現れ方には個人差があり、数字はあくまで目安です。

一方で、再閉塞が起きないとは言い切れません。骨に作った窓の周囲に肉芽ができたり、粘膜どうしが癒着したりすると、涙の流れが再び滞ります。糖尿病や慢性副鼻腔炎がある方、以前に涙道手術を受けた方では、経過を長めに見ていきます。

再発が疑われるときは、まず涙道内視鏡と鼻内視鏡で詰まっている場所を確認します。肉芽が原因なら鼻内で処置し、通り道が細くなっているときはチューブを再び入れて広げます。骨窓そのものがふさがった場合は、再手術で開き直す方針をご相談します。手術後になみだ目が戻ったと感じたら、早めに受診してください。経過観察を続けることで、変化に早く気づけます。

涙嚢鼻腔吻合術のメリット・デメリット

手術を選ぶ前に、得られることと負担になることの両方を知っていただきたいと思います。

涙嚢鼻腔吻合術のよくある質問

手術を検討される方から実際に寄せられる質問をまとめました。

Q. 顔に傷は残りますか。

A. 鼻内法は鼻の穴から内視鏡を入れて操作するため、皮膚を切りません。目頭に傷跡は残りません。

Q. 鼻の手術と何が違いますか。

A. 副鼻腔炎の手術は膿がたまる空洞を開く処置で、目的が異なります。涙嚢鼻腔吻合術は涙嚢と鼻腔をつなぎ、涙の出口を作ります。鼻内視鏡を使う点は共通します。

Q. 両目同時に手術できますか。

A. 両側とも詰まっている方は、1回の麻酔で両目を行えます。通院の回数は減る一方、術後数日は左右とも鼻呼吸がしにくくなります。

Q. メガネはいつから使えますか。

A. 顔に傷がないため、手術の翌日から使えます。コンタクトレンズは診察で目の状態を確認してから、術後1週間ほどで再開します。

Q. 保険は使えますか。

A. 涙道閉塞の治療として健康保険が使えます。窓口負担は加入する保険の割合で変わるため、受付でご案内します。

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