2023.01.03
orbital adherence syndrome について
明けましておめでとうございます。今日もよろしくお願いいたします。
時間が経つのは早いものです。
亀田総合病院が12/29に仕事納めをしてもう既に1/3になってしまいました。
まだ「笑ってはいけない」シリーズが年末ではなく、特別企画でやられていた頃に「絶対に笑ってはいけない温泉宿in湯河原」という回がありました。その時に吉田照美さんが「光陰矢の如し、サーロイン肉の如し」と言っていたことが思い出されます。
さて、本日はorbital adherence syndrome（以下OAS）についてです。
なかなか聞き慣れない言葉かと思いますが、
この報告で初めて提唱された概念です。眼窩骨折へのチタンインプラント挿入によって周囲に線維芽細胞が増生し線維性被膜ができて、その被膜により強い癒着が起こり瘢痕性眼瞼後退や外眼筋の運動制限が起きるという病態です。近年何報か似たような報告がされています。
最近オキュロフェイシャルクリニック東京では、他院術後（眼窩骨折や裏ハムラ法など）の様々な眼窩内瘢痕の症例がいらっしゃいます。原因としてはチタンメッシュプレートが不適切な位置に挿入されたものが多くあります。
既報ではチタンメッシュプレートは有効で安全なものであると報告されていますが、他院術後の眼窩を手術でみてみるとプレート周囲が瘢痕でガチガチになっている状態がよく見受けられます。術中に眼窩内組織の不適切な処理を行うと眼窩内に癒着を引き起こすことは想像に難くないと思います。
正常であれば骨膜、Lockwood靭帯、眼窩脂肪が眼球、眼輪筋、眼窩骨の間に隙間なく埋まり介在することでスムーズな眼球運動が得られます。また、眼窩脂肪はKroonneefが提唱した概念によると
上記のようにそれぞれに細かく名前がついているわけではありませんが、眼窩脂肪全体は小さなコンパートメントに分けられます。これらも眼球の位置を安定させ、眼球をスムーズに回転させることを可能にさせます。
よってOASを予防するために
①眼窩脂肪を不用意に弄らず、余計な瘢痕を作らない。
②骨膜や靭帯などは眼窩と眼窩外を隔てる大事な構造のため可能な限り温存する。
③人工物（特にチタンメッシュプレート）は周囲に線維被膜を形成するため、眼窩内に留置せず必ず骨膜下に置く。
以上を心掛けたら良いと思います。今年もよろしくお願いします。ありがとうございました。
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2022.12.07
年始のお休みについて
当院では、下記の日程にて年始休業を予定しております。
2023年1月1日（日）〜2023年1月5日（木）
年明けは、2023年1月6日（金）より診療とさせていただきます。
ご不便をおかけして申し訳ございません。
みなさま、忙しい年末ですが、お体に気をつけてお過ごしください。
2022年12月31日(土)
休診日
2023年1月1日(日)
2023年1月2日(月)
2023年1月3日(火)
2023年1月4日(水)
2023年1月5日(木)
2023年1月6日(金)
通常通り8:15より診療開始
2022.12.02
裏ハムラ法 解剖に基づいて
今日もよろしくお願いします。
最近本格的に学会活動が増えてきました。
それに伴って医療統計・論文投稿って本当に難しい。。。と切に思います。
学会発表と論文投稿ってよく肩を並べられますが、エビデンスレベルといくと圧倒的に論文の方が上です。
学会発表だとdiscussionできるということは最大の利点ですが、単発的になりがちです。
国際的な知名度を考えると論文の方が大事です。論文投稿だとpubmedに名前が残ります。
医療統計とか研究デザインの仕方、倫理委員会などまだまだ学ぶことは山積みです。
臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 (すべての臨床医に捧ぐ超現場重視型の臨床研究指南書)
参考書籍はこちら
少し古い本ですが、この本がとっつきやすくわかりやすいかと思います。
「学会や論文やんないとなぁぁ。でもよくわかんないしなぁぁ。」って思ってる方々にはよいかもしれません。
さて１年くらい前にも裏ハムラ法について述べましたが、また改めて紹介したいと思います。
１年たってみてもなかなか難しい上に修正も難しいです。💦
ASOPRSで思ったことのひとつですが、foreheadとmidfaceは独立した一つの分野なのではないかというくらい奥深いです。自分は涙道・眼瞼、眼窩の手術をやりますが、foreheadとmidfaceの手術はまだまだ発展途上です。
本日はmidfaceについて語ります。
下眼瞼の脂肪ヘルニア、いわゆるBaggy eyelidという状態では表情が疲れたように見え、年をとった外観の原因となります。
そもそも老化した顔つきってなぜ起きるのでしょうか？
midfaceの加齢性の変化を見た時にまずは骨格は下図のように変化します。
図のようにmidfaceでは上顎骨が著しく後退します。
その結果軟部組織は支えを失い、たるんだような印象に見えます。
軟部組織は靭帯のある部分は骨に固定されており、ない部分は支えがなく垂れ下がります。
すると中顔面は３区画に分けることができます。
中顔面の軟部組織を回復し若返らせるためには、これらの老化の変化が起こっているレベルで直接外科的に対処することが論理的なアプローチとなります。つまり、骨に付着している軟部組織を外し、外した軟部組織をならす もしくは 切除することが必要です。
この図の青いエリアは剥離が容易ですが、裏を返すとこの青いエリアの間にある靭帯をしっかり外してあげないと病態は改善しないです。特に硬いのが内側のtear trough ligamentです。ここが一番溝が深くなる傾向にあるためしっかり外してあげます。外した靭帯の真下にorbital fatがあれば病態は再発することはないでしょう。
画像はPlastic Surgery: Principles and Practice, 65, 1016-1029 から引用です。
「靭帯を外すんですか！？怖い！！」という意見は当然です。報告を見てみましょう。
下記の論文では105症例、平均経過観察期間31ヶ月という期間で評価しています。
99%に下眼瞼下垂や外反などの合併症が起きなかったとのことです。
また、しわと隆起が軽減し笑顔が若返るという結果でした。
長期成績で見ても安全な手術と言っていいのではないでしょうか？
ちなみに一番むずかしいのがこういう瞼の人です。
男性に多いのですが、眼窩脂肪が突出が大きく外側まで弛んでいるのが特徴です。
この場合だと
①そもそも瞼が厚いためアプローチが大変。
②脂肪を移動させるだけでなく一部切除しなければならない。特にlateral orbital fat。
こういう難しい人を言い訳せずにしっかり治せるのが名医だと思います。
今はまだ難しいですがしっかり治せるように頑張ります。
今日はここまでにします！ありがとうございました！
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2022.11.10
涙小管断裂について
今日もよろしくお願いします。
久しぶりに鴨川のお鮨についてのご案内です。
大寿司 · 〒299-2853 千葉県鴨川市宮１６６４−４★★★★★ · 寿司店goo.gl
田舎である鴨川市のさらに中心地から離れた場所にあるお店です。
完全予約制でコースのみのお鮨屋さんです。
おそらく鴨川のお鮨屋さんで唯一本格的な江戸前鮨コースを頂けるお店かと思います。
聞いて驚きましたが、店主さんは元々銀座久兵衛で修行された方です。
決しておしゃべりではなく、味のあるいい接客をしてくれます。
お話を伺ってみると都内からもお客さんがいらっしゃるようです。
席数も多くなく隠れ家的な雰囲気で江戸前鮨が頂けるお店ですので一度ご賞味ください。
また、11/5に大阪での眼窩疾患シンポジウムにて演題発表をさせていただきました。
感想としてはまだまだ……というところです。
統計解析や臨床研究の構成について練るべきところがたくさんあることがわかりました。
来年以降も沢山の学会に演題登録する予定ですので少しずつ経験を活かしたいと思います。
さて本日は涙小管断裂についてです。
先日他院にて修復できなかった涙小管断裂の手術を執刀致しました。
涙小管断裂はきっともうマスターできているだろう…！！と淡い期待を持っていましたが、、、、
なかなか断裂した涙小管の中枢側を見つけられず……鹿嶋先生に交代したら5分で断端が見つかりました……
まだまだです💦ぐやじいいい。。
涙小管断裂 Canalicular lacerationの修復に関するポイントをまとめたいと思います。
疫学としては
Herzumらは180の眼瞼裂傷のうち涙小管断裂をきたし修復を要したのは24（13.3％）だったと報告しています。
[Eyelid injuries: epidemiological aspects] - PubMedIn eyelid trauma, the lid margin is affected in 24% and the lacrimal drainage system in 16% of all injuries. Our data also showed a high association (44%) of eyelid injuries with t…pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
また、下記論文によると
男性、下涙小管断裂が圧倒的に多いです。
原因としては交通外傷＞転倒による外傷＞労災＞暴行です。
涙小管の修復さえできれば術後は解剖的改善（通水できること）は100%得られますが、機能的改善（流涙がないこと）は90.7%に留まるようです。
Canalicular laceration repair with a novel bicanalicular silicone tube - PubMedRunshi-RS bicanalicular silicone stent achieved good anatomical (100%) as well as functional (90.7%) success and good cosmetic results (100%) in patients with canalicular laceratio…pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
鋭的外傷では断裂部位は浅層に留まりますが、鈍的外傷では深部での断裂となり断裂部位の探索が困難となりがちです。
深部断裂の修復のコツは頭位を傾け、multiple traction sutureを行い創部を最大限に展開することです。
上記のように顔を傾けることで涙囊付近で千切れた涙小管も発見しやすくなります。
また図のように牽引糸をかけることでより深部の組織の展開ができるようになります。→これができてなかったです…。
綿棒などを用いこそぐように探索していくと白いツルツルとした管腔構造が見えてきます。
ここまでくればチューブ挿入し、再建を行えばOKです！
再建にもポイントが色々あるのですが、今回は割愛します。
専門を眼形成眼窩外科に決めて本当に楽しいことばかりでしたが、本格的に専門を深めていけばいくほど沢山の難関が出てくるなぁと思う今日この頃です。いけるところまでいってみます。今日もありがとうございました。
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2022.10.27
内下壁骨折における下斜筋切離について
今日もよろしくお願いします。
2月23日-26日のThe 38th Asia-Pacific Academy of Ophthalmology Congressのポスター発表が決まりました。
oralでの発表じゃなくて非常に残念ですが、初の海外学会への発表ということでワクワク感と不安の両方があります。
場所はクアラルンプールです。
こういう学会に演題を出し続けないと、日常診療がアップデートされずにマンネリ化してしまいます。
開業してしまうと日常診療に追われて学会活動が疎かになりがちだと思うのでこういう努力は継続していきたいと思います。
しかも、学会に演題を出すと経費で海外に行けるので僕からするといいことばっかりです。
さて本日は内下壁骨折における下斜筋の切離についてです。
下壁と内壁の複合骨折の場合、下壁アプローチもしくは内壁アプローチのみでは術野が狭くプレートが入れられないことがあります。その場合には下壁と内壁のアプローチを別々にして最後下斜筋の付着部を骨から外して術野を広げる方法があります。
そもそも下斜筋って外していいのでしょうか？？？
初めて聞いた時は「カシャをハズス？？え？？」って感じでした。
それに関しては
で述べられています。
眼窩骨折や甲状腺眼症において内側眼窩に到達する際に元々はLynchアプローチが普及していました。
Lynchアプローチだと皮膚切開や涙道系損傷などのデメリットが散見されました。
上記の報告では経涙丘アプローチ（涙丘の外側1/3を12mmの垂直切開）で皮膚切開をせずに内側眼窩に到達できることを報告しています。その中に下斜筋を骨から外すという記載がありました。
この方法だと皮膚瘢痕を残さずに優れた術野展開ができて、かつ合併症も少ないと述べられています。
これは当院でも採用している方法ですが、術後の複視って大丈夫なのでしょうか？？
この論文で評価されています。
一度下斜筋を外して後に6-0 polyglactinで同じ場所に固定しています。
上記は結果ですが、20例中2例を除いてほとんどの人は1〜6ヶ月で寛解しています。
複視の残存を認めた2例に関しては、術前から下斜筋の機能低下を認めています。
このような場合には下斜筋の切離は検討する必要があるということでした。
内下壁骨折の場合、下壁や内壁の単一アプローチでは術野が不十分なことが多いです。
また、骨折を再建する際はインプラントの偏位を避けるために1枚プレートで再建した方がよいという考え方もあります。
内下壁への下斜筋切離を伴う経結膜アプローチは非常に有効な手段であると言えると思います。
今日もありがとうございました。
青森の実家からりんごが届いたので頬張りたいと思います。
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2022.10.06
ASOPRSに行ってきました。
本日もよろしくお願いします。
9月25日に千葉大学で千葉県眼科集談会
9月29, 30日にシカゴでアメリカ眼形成再建外科学会ASOPRS
に参加してきました。
千葉県眼科集談会では主に千葉県の県北の先生方が集まって主にcatやgla、retina関連の発表が主になされてました。
自分は眼形成分野で
という演題で相川先生と芳田先生とで発表させていただきました。
普通の眼科学会ではあまりない内容ですが、千葉県県北の先生方への自己紹介も兼ねて発表しました。
一人質問していただいた先生がいらっしゃったので興味を持ってもらえて嬉しかったです。
千葉眼科医会長の柿田先生や千葉大の馬場教授、市原の麻薙先生にもご挨拶ができたので孤軍奮闘の割には爪痕を残せたのではないかと思っております。大きな学会も大事ですが、実際に自分が働く医療圏での活動をしないと患者様が集まらないので地道に頑張ります。
もう一つ。
ASOPRSに参加してきました。まず一言。「もっと早く参加しておけばよかった……」です。
こんな興味深く、好奇心を揺さぶられる会は今まで初めてです。
最近少しは成長してきたのかなぁと過信しておりましたが、なんだまだまだヒヨッコじゃん、とスタートラインにまた引き戻された気分です。
朝7時から学会がスタートします。
7時から権威のある先生とテーブルを囲んでコーヒーを飲む会があります。Eggs with Experts/Breakfast Round Tablesという会ですが、世界中の先生方が活発に意見交流をしているのは非常に興味深かったです。自分は言葉の壁にぶつかり凸できませんでした💦
その後は分刻みでひたすら発表の連続です。最初にrapid fireという持ち時間3分の若手中心の発表があります。おそらく僕より後輩と思われる世界中の先生方が最高峰の学会で堂々と発表している姿を見ると悔しさが込み上げてきました。
その後general sessionが始まり、眼瞼、美容、倫理、手術、涙道、甲状腺眼症などの発表が丸二日続きます。
没頭して居眠りしなかった学会はほぼ初めてかもしれないです。
感想としては
①1例報告がなく、必ず統計解析がある
②甲状腺眼症という独立したsessionがある
③医者のfeeや医療コストなどのお金に関する発表も結構ある
④AIや画像解析の話が多い。
⑤涙道に関しては日本の方が進んでいる感じ？
というところでしょうか。
甲状腺眼症は抗IGF-1受容体抗体であるteprotumumab(商品名: TEPEZZA)の話が多かったです。
世界でアメリカでのみ承認されている薬で様々なデータが発表されていました。
いずれのsessionを聴いてみて思ったことは
①オキュロの手術内容・件数は十分に世界と戦える。（特に脂肪減圧！）
②当たり前だけど英会話って大事。。。
②アメリカ臨床留学ってかっこいいなぁ…！！！
です。
今後の論文執筆やUSMLE取得など進路について改めて考えさせられました。。。
僕の目標を大きく変える貴重な体験ができました！！
このような機会を頂いた鹿嶋先生や亀田病院の堀田部長に感謝申し上げます。
改めて今後も継続学習です。今日もありがとうございました。
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2022.09.22
年末休診のお知らせ 12/31（土）
年末12/31（土）は休診させていただきます。
ご確認・ご了承のほどお願い申し上げます。
また、東京院については、年末12/31（土）も診療しております。
2022.09.22
休診のお知らせ 10/1(土)・10/10(月)
10/1（土）・10月10日(月)は休診させていただきます。
ご確認・ご了承のほどお願い申し上げます。
2022.09.12
Lateral orbitotomy with rim removal
Berke切開について
今日もよろしくお願いします。
専門医試験が終わって3ヶ月経ちましたが、専門医前よりも忙しい日々を送っております。
①学会活動
②論文執筆
③眼形成の啓蒙・後輩指導
④ひたすら手術
が当面の目標です。
だんだん患者様伝いで紹介をいただける機会が増えてきました。
また、房総〜外房地区の開業医の先生方から紹介をいただけるようになってきました。
本当にありがたい限りです。最近自分一人で頑張っていても救える患者様の数はたかが知れてるなぁとつくづく思います。
手間でも地方会や患者様への啓蒙、後輩指導ってすごく大事だと感じる今日頃ごろでございます。
さて本日はBerke切開からのKrönlein手術についてです。
最近骨の手術ばっかりしてます。いったい自分は何科医なのだろうと戸惑う時もあります。
しかし、未知の分野の手術に挑むのは非常に血沸き肉踊ります。
そもそも外壁切除を要する眼窩手術の適応ってどういうのがあるのでしょうか？
参考書籍はこちら
こちらの教科書によると
①最大限の眼窩減圧術
②筋円錐内へのアクセスの必要性
③眼窩先端部病変に対する眼窩内壁切除との併用
とされています。
減圧術の場合以外は骨は一度外してまた戻します。
外壁を切除する時は重瞼線切開が望ましいです。重瞼切開のKrönleinの一番いい適応は涙腺腫瘍などの眼窩外上方の巨大腫瘍かと思われます。
Berke切開の場合、
①眼輪筋を分断してしまう
②瘢痕が目立ちやすい
などのデメリットがあります。
今回執刀させていただいた症例では腫瘍が筋円錐内の下方にあったため、重瞼切開では到達しづらい可能性があったためBerke切開としました。
骨を外す時の注意は
①頬骨側頭神経の損傷
②頭蓋内への侵入
です。
上方の骨切りを行う時は、頭蓋内への侵入を防ぐため15度尾側に傾けてbone sowを用いると良いとのことです。
術後起こりうる合併症には下記があります。
今回は患者様の許可をいただいたので顔写真などを掲載させていただきます。
術前と術後1週の写真です。長年の巨大な眼窩腫瘍のため眼瞼が引き伸ばされて下垂になってますが、だいぶスッキリした目つきになりました。
眼球の裏にこんな腫瘍があったなんて驚きでした。切除できた時は手術室中にワッと歓声が広がったのを覚えています。
このような悩みを持った方々は眼形成眼窩外科医である僕らにしか治してあげられないです。
怠惰にならず今後も継続学習です。今日もありがとうございました。
関連記事
2022.09.09
休診のお知らせ 9/23（金）
9/23（金）は休診させていただきます。
ご確認・ご了承のほどお願い申し上げます。
